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偏癱后肩關節半脫位的預防和治療

肩關節半脫位（Glenohumeralsubluxation,簡稱GHS），又稱不整齊肩（Malalignedshoulder),肩關節半脫位是偏癱患者常見的并發癥之一。

偏癱后肩關節半脫位好發于BronnstromI~II期肌張力遲緩階段，多數發生在病后1個月內。國內報道的發病率為60%~70%，國外報道的發生率為7%~81%。表現為肱骨頭在關節盂下滑，肩峰與肱骨頭之間出現明顯的凹陷，目前臨床上多用觸診法，患者取靜態坐位，雙上肢自然地垂于體側。檢查者用示指觸診患側肩峰突起和肱骨頭之間的距離，診斷標準為半橫指或一橫指。肩關節半脫位后，上肢一般預后比較差。

01.原因

偏癱患者肩關節半脫位的致病原因尚不十分清楚，主要考慮以下幾個方面；

1、以岡上肌及三角肌后部為主的肩關節周圍肌肉的功能低下；

2、肩關節囊及韌帶的松弛，破壞及長期牽拉所致的延長；

3、肩胛骨周圍肌肉的癱瘓，痙攣及脊柱直立肌的影響等所致的肩胛骨向下旋轉。

4、偏癱側上肢早期護理時,包括姿勢治療、功能訓練和搬動過程中被不恰當的處理。

02.預防

1、體位擺放

研究發現早期對腦血管意外患者上肢進行良肢位擺放,并堅持全過程,能有效預防肩關節半脫位的發生。

仰臥位時，患者雙側肩關節固定于枕頭上，防止肩關節后縮，患側上肢與軀干保持一定夾角（大于45度），將上肢放在軟墊上。

健側臥位時，軀干略微前傾，患側肩關節向前平伸，上肢放在枕頭上，和軀干呈100度角。

患側臥位時，軀干略微后仰，患側肩關節充分向前平伸內旋，患側上肢與軀干呈90度角。

2、在平常的轉移，體位變換過程中，家屬要注意保護患者的肩關節，避免患者坐起時家屬拉扯患肢。坐在輪椅上時，患肢要有支撐，避免下垂于體側。患者向健側翻身時，要注意保護患肢，避免背在身后的情況。醫生或治療師檢查患者肩關節活動度時，如果從遠端抬起手臂而沒有支持近端的肱骨頭，也可能損傷易受損的結構。

3、在使用肩吊帶方面還是存在爭議的，早期運用肩吊帶能夠減少肩關節半脫位的發生。在常規康復治療的基礎上,加用充氣式肩吊帶治療偏癱后肩關節半脫位,可減少肩痛的發生,減輕肩痛程度,有利于提高偏癱上肢運動功能.但不能提高肩關節半脫位的復位率。在臨床的治療中發現很多家屬都不會正確的佩戴，我們治療師應該正確的教會家屬佩戴。囑托患者在坐位，立位時佩戴，在臥位時不需要佩戴。

4、早期關節負重，研究早期關節負重預防腦卒中后肩關節半脫位的臨床效果，發現早期關節負重能有效預防肩關節半脫位發生發展,能明顯提高患側上肢運動功能。

5、低頻電刺激，通過低頻電對肩關節穩定性肌群的刺激，特別是三角肌和岡上肌刺激，能夠使其產生運動，但早期進行電刺激可以預防肩關節半脫位;對于肩關節半脫位已經發生再予以電刺激治療,其作用不大。

6、偏癱患者處于軟癱期時，應注意減小肩關節的被動活動度，和被動活動的頻率。前屈不要超過120度，因為正常的肩胛胸臂有60度活動范圍，肩肱關節有120度活動范圍，肩胛骨如固定不動，上臂只能主動抬起至90度，被動抬起至120度，喪失肩胛骨活動時，其肩部活動至少減去正常活動的1/3。由于軟癱期患者肩肱節律的失衡，偏癱側感覺的障礙，過度的被動活動，有可能會損傷肩關節引起肩關節半脫位。當患者在床上進行Bobath握手訓練時，應當動作緩慢，不宜用力過大或過猛，抬至額頭正上方即可。

03.治療

當偏癱患者發生肩關節半脫位后，又該如何治療呢？下面我們介紹幾種常規治療方法：

1、矯正肩胛骨的姿勢，通過對肩胛骨的松動，抑制了使肩胛骨向下、向后旋的肌肉高張力之后，教會患者向前上提肩，就是朝鼻子的方向。恢復肩胛骨的正常姿勢，也就恢復了肩關節被動鎖定機制。

2、降低神經系統張力以矯正肩關節半脫位，當神經系統張力增高引起肩關節半脫位時，在這種情況下，患者的頭被拉向患側使肩胛帶上提，可以以不同的開始體位放松其神經系統，在坐位時，逐漸增加頸側屈的程度，使引起肩胛帶過度上提的神經結構恢復其伸展性。

3、低頻調制中頻電刺激低頻調制中頻電兼有低頻和中頻電的特點，通過本體反射機制促進中樞神經功能的恢復與重建，恢復偏癱肢體的運動功能。利用低頻調制中頻電刺激肩關節周圍穩定肌能夠增加腦卒中早期肩關節半脫位的復位率。

4、生物反饋治療研究示明顯減輕肩關節半脫位的狀況,從而使上肢運動功能有了較大改善,同時在臨床觀察中發現，患者肩痛、異常感覺、上肢的水腫等癥狀也有不同程度的減輕。

5、功能性電刺激FES刺激患側肩袖和三角肌,結論FES能夠在短期內明顯提高肩關節半脫位的復位率,但長期療效和肩托治療無顯著性差異。

6、針灸針灸能夠改善肩關節半脫位的狀況，研究電針穴取肩前、抬肩、臂脯、肩中、肩貞、腑俞、肩外俞、秉風，電針斷續波聯合康復訓練治療腦卒中后肩關節半脫位效果優于電針疏密波和連續波,能夠有效改善肩關節半脫位,促進肩關節功能恢復。

7、PNF治療肩關節半脫位的機制尚不十分明確,有研究表明可能與短期本體感覺刺激能使目標肌肉皮質代表區興奮性提高有關。治療時采用患側肩胛帶模式和患側上肢組合模式進行針對性訓練，包括肩胛帶前伸、肩胛帶后縮、肩胛帶前縮、肩胛帶后伸、上肢單側D2屈模式、上肢雙側D2伸屈模式。臨床發現PNF對偏癱患者早期有明顯療效,但遠期療效不明顯。

8、肌力訓練腦卒中后肩關節半脫位主要與偏癱患者的肌張力和肌力有關,普遍發生于卒中早期的弛緩階段。肌力訓練對肩關節半脫位的患者來說尤為重要。可通過對肩關節穩定肌的快速拍打，擠壓，由近端向遠端快速的摩擦伸肌，以及Rood技術等促進肌力及肌張力的恢復。

9、扎貼，肩肘貼扎法對腦卒中患者的肩關節半脫位具有良好的即時療效,可為早期的腦卒中患者糾正肩關節半脫位提供一種新的治療方法。

10，作業治療在運動療法的基礎上教會患者穿衣、轉移等日常活動中使用患側上肢的正確方法，并配合推滾筒及磨砂板等作業治療會明顯減少肩關節半脫位的發生，對上肢的功能恢復具有重要意義。

對于肩關節半脫位的發生機制尚不十分明確，通過這些綜合治療以及心理護理等雖然使偏癱后患者的肩關節半脫位情況有所好轉,但目前治療肩關節半脫位仍缺乏明確有效的辦法。就肩關節半脫位而言,早期預防的意義遠大于治療。